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上吐下瀉 諾羅病毒搞鬼

曾恭國藥師整理

三到五歲以下的幼兒一到秋冬天這種季節，常發生上吐下瀉的症狀，這種情形大多是病毒在作怪，而其中最常見的是一種叫做輪狀病毒引起的腸胃炎。病毒性腸胃炎的症狀大多先吐一、兩天，然後開始腹痛、腹瀉。拉出來的東西大多是水便或軟便，糞便裡很少出現明顯的黏液或血絲，而後者是另一類更危險細菌性腸胃炎的特徵，所以糞便的外觀，是初步分辨腸胃炎病因的重要線索。

輪狀病毒是一種RNA病毒，沒有脂肪包被，它在電子顯微鏡下看起來像輪子的形狀，所以被叫做輪狀病毒。就好像禽流感感染鳥、人流感感染人一樣，人類與動物有著各不相同的輪狀病毒。動物的輪狀病毒並不會使人生病，反之亦然。流感病毒的RNA基因分成八段，輪狀病毒則分成十一段，這個特點使它很容易發生基因重組與突變，所以輪狀病毒可以分成很多種。

為了分辨不同的輪狀病毒，科學家根據病毒表面最重要的G 蛋白與P蛋白加以分類。目前所知的G蛋白一共14種，P蛋白則一共20種，所以用數字分別加以編號，像標示G1P1的意思，就是這病毒含有G1蛋白與P1蛋白的意思。

輪狀病毒是小孩急性腸胃炎最重要的原因，佔了所有小孩腸胃炎的5-10% 與腹瀉住院兒童的10-50%。幾乎所有兒童在三至五歲以前，都至少會得到一次輪狀病毒感染。根據1986年的估計，全世界每年有一億三千萬名兒童發生輪狀病毒腸胃炎，其中一千八百萬發生中度到嚴重的脫水，八十七萬三千位死亡。大家印象中可能認為拉肚子都是吃壞東西引起的，但輪狀病毒卻分佈於全世界，其發生率在富有國家與貧窮國家之間並無明顯差別。在高度開發國家加強食物飲水衛生之後，輪狀病毒感染並不會因而受到控制。所以很多人認為，輪狀病毒與其他病毒性腸胃炎的病毒，可能不需要完全藉由食物飲水污染，它們也可經由類似感冒一樣的飛沫與接觸傳染。既然這樣，我們就不能隨便怪罪小孩吃東西不衛生而拉肚子了。

輪狀病毒感染在溫帶地區好發於秋、冬天，在熱帶地區則沒有明顯季節差異。台灣地區的病例大多在二、三月間達到高峰。其感染年齡主要是三至五歲以下，成人大多是無症狀感染，但有時也會在腹瀉兒童的父母、免疫功能不全者與老年人出現腸胃炎症狀。輪狀病毒引起的免疫反應無法絕對避免下一次感染，發生過一次自然感染以後，對於以後感染的保護力約為40%，對於以後發生輪狀病毒感染而且出現腹瀉的保護力約為75%，所以很多兒童會得到2-4次輪狀病毒感染。

有三個因素促使醫藥界開始想到用疫苗來預防輪狀病毒感染，第一個因素是流行病學調查發現在公共衛生改善的地區，細菌性腸胃炎的發生率會明顯減少，但輪狀病毒腸胃炎的發生率則不會受到明顯的影響；第二個因素是在醫藥衛生進步的地區，輪狀病毒腸胃炎很少引起死亡，但還是常發生脫水等需要住院醫療的情形，造成社會經濟相當大的負擔；第三個因素是有研究證實輪狀病毒感染雖然不能引發絕對的免疫力，但是後續的免疫反應的確有減輕症狀的效果。

傳統上，許多人認為腸胃炎發生腹瀉的時候，吃下去的東西不會被消化吸收，那些營養反而被病毒或細菌利用，可能有礙腸胃炎康復，所以建議拉肚子的時候不要進食。這些建議五花八門，可以分成很多種，有的建議一開始半天到一天什麼都不吃；有的建議嬰兒腹瀉先休息幾小時，然後喝泡成一半濃度的配方奶；有的認為要改喝不含乳糖的「醫瀉奶粉」，所有含乳糖的奶水都不要吃，連母乳也不被建議；還有建議只吃稀飯的。事實上，上面那些建議都只是憑空猜測，並沒有實證根據。很多研究已經證實，腹瀉時正常飲食，不會惡化病程也不會有其他不良影響。國外研究的一致性結論是：持續期間不超過二星期的急性腹瀉，不需要做飲食方面的特殊調整，只要避免油膩與太甜的食物即可，母奶、全奶都不是禁忌。

急性腸胃炎不吃東西讓腸子休息，聽起來好像有理，但卻會讓小孩餓昏頭，更危險的是如果連液體都不給，小孩可能因為脫水而發生生命危險。急性腸胃炎一直是開發中國家兒童死亡的常見原因之一，其死因並非腹瀉本身，而是腹瀉導致的脫水。所以治療首要之務是預防與治療脫水，其次才是維持充足的營養。脫水的治療可以使用口服電解質補充液，這些在藥房或診所都可以買到，一般的運動飲料與米湯也稍有幫助，但並非理想的補充液，至於汽水、水果汁等液體則不宜使用。如果已經發生嚴重脫水或進食困難，就需要使用靜脈注射液補充水份與電解質。一般民眾判斷小孩有無脫水，最方便的方法是觀察小孩的尿量，如果太久沒有小便，就必須馬上就醫診治。

1998年8月31日第一種四價輪狀病毒疫苗獲得美國食品藥物管制局核准上市，這種疫苗含有人類最常見的G1、G2、G3、G4四種病毒，所用的材料是恆河猴輪狀病毒，成品是口服使用的活性減毒疫苗，其應用跟口服小兒麻痺疫苗一樣，都在二月、四月、六月使用三次。不幸的是，美國對於這種疫苗上市後的副作用通報系統中，發現有些小孩在口服疫苗以後發生腸套疊現象。腸套疊是一段腸子被另外一段腸子套住的疾病，被套住的那一段腸子會發生壞死、感染，並可併發敗血症。美國疾病管制與預防中心於1999年10月22日認為無法排除疫苗與腸套疊的因果關係，這種種輪狀病毒疫苗於是退出市場。其實，上述輪狀病毒疫苗與腸套疊之間的關係並不明確，筆者並不認為有足夠證據顯示疫苗可直接引發腸套疊，但在害怕傷害官司的美式文化中，卻常以閃避畏縮來避免法律紛爭。

所幸研發疫苗的工作並未因此停頓，至少有兩大西方藥廠繼續投資研發輪狀病毒疫苗。其中一個藥廠使用一種人類輪狀病毒做疫苗，另一個藥廠則以五種牛輪狀病毒為材料，這兩種均屬口服活性減毒疫苗。理論上，只用一種病毒做疫苗，會有對其他型別輪狀病毒保護力較差的顧慮，但其研究結果仍待進一步驗證。這兩種疫苗都已進行了大規模的臨床試驗，目前為止的資料顯示其保護效果還好，而且不會引起腸套疊之類嚴重副作用。可以預見在不久的將來，我們的兒童又需要多吃一種疫苗來防範感染。